Depois da decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que diz que as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a cobrir procedimentos médicos que não estão previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS), beneficiários se dizem preocupados com a continuidade dos tratamentos. Ainda cabe recurso contra a decisão, mas o que existe agora é o entendimento do STJ de que o rol de procedimentos definidos pela agência é taxativo, ou seja, os usuários não têm direito a exames e tratamentos que estão fora da lista.A advogada Anaísa Banhara, especialista em tutelas de urgência contra planos de saúde, diz que os beneficiários não terão os tratamentos suspensos automaticamente e que os planos poderão oferecer aditivos contratuais para continuidade dos atendimentos que saíram da lista. Ela explica ainda que existem as “exceções” que permitirão que os pacientes recorram às opções de tratamento, medicamento e cirurgias fora do plano. Mas ela adianta que a lista de exigências não é nada simples.Anaísa detalha que os planos ainda são obrigados a fornecer os procedimentos em casos de tratamento órfão, quando não existe outro tipo de atendimento para determinada doença. Mas também é necessário que tenham sido esgotados todos tratamentos ofertados pelo plano para aquela moléstia. “Não vai poder usar de cara. Vai ter que usar todos os procedimentos. Esgotados, não funcionando, aí (o paciente) poderá fazer o que não está na lista.”Outra exigência imposta é que o tratamento precisa ter evidência médica. Ela diz se preocupar com a medida. “Muita gente vai morrer esperado medicamento, tratamento e cirurgia porque nem tudo tem evidência médica. Tem coisa que está em fase de estudo. Nem a vacina contra Covid tem evidência médica cientifica comprovada ainda. Tô falando de medicação para tratamento com potencial de cura que todo mundo sabe que funciona e o estudo não está finalizado, por exemplo.”RequisitosEntre as obrigações que os pacientes que tenham tratamentos e medicações fora da lista da ANS, além da da comprovação de evidência, Anaísa Banhara explica que será necessário ter validação do tratamento, medicação ou cirurgia órgão de renome, como Agência Nacional de Vigilância Sanitária e NATJUS, que é a ferramenta do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) para centralizar o trânsito de dados a respeito das solicitações e emissões desses pareceres, lastreados em medicina baseada em evidências.Ela diz estar preocupada porque isso impacta diversos tipos de atendimentos importantes, muitos que garantem a vida das pessoas. Coordenadora da Associação Amigos do Coração, Martha Camargo diz que muita coisa muda para os cardiopatas. “A maioria dos cardiopatas precisam de terapias, visto que em cirurgia cardíaca alguns ficam meses internados, necessitando de uma equipe multidisciplinar. Isso é uma perda enorme .&nbsp; Muitos cardiopatas têm síndromes associadas e sem contar que em alguns casos graves, exames complexos não constam no rol. Então a comunidade cardiopata está super insegura.”Mãe de criança autista defende terapias&nbsp;Advogada e mãe de uma criança autista de seis anos, Maira Botelho já conseguiu decisão favorável na justiça para que Felipe Kiyoshi Botelho Tomo, de seis anos, faça psicologia, fonoaudiologia e psicopedagogia especializada em ABA e psicomotricidade. Ela atua na área e reforça que quem tem decisão com trânsito em julgado, sem possibilidade de recursos por parte dos planos de saúde, não perderá o benefício. Ela esteve esta semana em Brasília para participar de manifestação contra o rol taxativo.Ela participa destas mobilizações porque diz saber da importância de um tratamento adequado. “Especialmente, para as crianças autistas e que agora correm risco de não ter nem no judiciário a salvaguarda desse direito à vida.” Ela ressalta que a preocupação, sendo mãe e acompanhando outras crianças que precisam do tratamento especializado, é que elas ficarão, literalmente, sem o tratamento adequado, o que traz situações danosas.Maira diz que a decisão contraria o entendimento que existia há mais de 20 anos, de que era a prescrição médica é um ato soberano e o atendimento a esse é seria a obrigação do plano de saúde como consequência logica do contrato de cobertura integral de assistência a saúde firmado entre as partes.A mãe do Felipe acrescenta que isso se refere a prejuízos a todos os usuários de planos. “Se o judiciário se filiar ao entendimento do STJ, nenhuma ação judicial garantirá a vida de uma pessoa que busque o plano de saúde E a consequência disso transcendem essas pessoas que precisam desse tratamento negado, essas certamente serão obrigadas a recorrer o SUS como única alternativa para sobrevivência, inchando ainda mais um sistema publico ineficiente com filas de espera intermináveis para tratamentos, ou seja, todos os brasileiros serão afetados.Entendimento dos ministros do STJPor 6 votos a 3, prevaleceu o entendimento do relator, ministro Luís Felipe Salomão, cujo voto foi proferido em sessões anteriores do STJ. O ministro entendeu que haveria desequilíbrio nos contratos de plano de saúde se alguns usuários obtivessem na Justiça direito a coberturas que outros não têm. A consequência disso seria aumento dos custos para todos os usuários por conta do desequilíbrio econômico que a cobertura dos tratamentos fora da lista podem causar nas contas das operadoras.O rol da ANS consiste em uma lista de “procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde” que os planos de assistência médica do País são obrigados a oferecer. Essa lista de procedimentos existe desde 1998 e determina o mínimo da cobertura da saúde suplementar. Nestes casos, o plano de saúde não pode negar atendimento. Essa lista deve ser atualizada de tempos em tempos para incorporar novos procedimentos e tecnologias. Como ainda não havia decisão que determinasse a lista de atendimentos e ela era tratada apenas como exemplificativa, pessoas já estavam acostumadas a entrar na justiça para conseguir tratamentos que não estavam no rol.A limitação da cobertura pode afetar os cerca de 49 milhões de usuários de planos de saúde do país. O acesso a tratamentos e medicamentos, hoje protegidos pela Lei de Planos de Saúde e pelo Código de Defesa do Consumidor, pode ser negado, mesmo em caso de prescrição médica. A nova regra afeta especialmente pessoas com deficiência, doenças autoimunes, crônicas e raras, além dos idosos.Vários tratamentos importantes como imunoterapia para câncer e alguns tipos de quimioterapia oral e radioterapia estão fora da lista, assim como bombas de morfina para doenças ósseas e musculares crônicas, análise do comportamento aplicado e integração sensorial, para crianças autistas ou com paralisia cerebral e a restrição de sessões de algumas terapias.ANS aprova aumento de 15,5% em planos de saúde individuaisMesmo diante da limitação da cobertura, no último dia 26, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou um aumento de 15,5% nos planos de saúde individuais e familiares, sendo considerado o maior percentual de reajuste anual autorizado pela agência desde 2000. Até então, o maior reajuste autorizado tinha sido de 13,57%, em 2016.O aumento se refere ao período de maio de 2022 a abril de 2023 e só poderá ser aplicado no mês de aniversário do contrato, ou seja, no mês que o contrato foi assinado. A ANS diz que o reajuste foi motivado pelo aumento nos gastos assistenciais dos planos individuais no ano passado, em comparação a 2020, principalmente nos custos dos serviços.Aproximadamente 8,9 milhões de consumidores de planos individuais de saúde no Brasil serão impactados pelo percentual de aumento. O reajuste divulgado pela ANS não vale para planos coletivos empresariais e por adesão. Em 2021, pela primeira vez, os planos individuais tiveram reajuste negativo (-8,19%) por causa da queda na utilização dos serviços da saúde suplementar e a consequente redução das despesas assistenciais em 2020 em razão da pandemia.Para a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), a oscilação de 2021 para baixo e de 2022 para cima são efeitos dessa transferência das despesas médicas por conta do período de isolamento para o combate da pandemia.

Planos poderão oferecer aditivo contratual para continuidade de tratamentos que saíram da lista

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Rol taxativo

SÃO PAULO, SP (FOLHAPRESS) - A ministra Nancy Andrighi, do Superior Tribunal de Justiça (STJ), suspendeu a ação que Rose Miriam move para ter o reconhecimento da união estável com Gugu Liberato.A decisão atende a um pedido de Thiago Salvático, que afirma ter sido namorado do apresentador. Cabe recurso.Em sua decisão, a ministra afirma que a ação de reconhecimento da união estável movida por Salvático foi julgada "extinta sem resolução de mérito antes mesmo da citação do réus isto é, sem nenhuma espécie de contraditório e de instrução a respeito dos fatos narrados".Por outro lado, diz ela, o processo movido por Rose já está em fase avançada com sucessivas audiências em que foram ouvidas as partes e testemunhas, "avizinhando-se, pois, a prolação de sentença de mérito"."Diante desse cenário, o descompasso processual entre as duas ações é incontroverso e nitidamente prejudicial não apenas ao requerente [Salvático], mas ao próprio descobrimento da verdade a respeito das supostas relações havidas entre as partes e a pessoa [Gugu] com quem dizem ter mantido união estável em período concomitante, com repercussões familiares e sucessórias que devem ser adequadamente investigadas", afirma Nancy Andrighi.A ministra deferiu, desta forma, a tutela provisória pedida pelos advogados de Salvático para suspender o processo movido por Rose.O pedido de união estável de Salvático foi negado pela Justiça no início do ano, e a ação extinta. Mas, recentemente, o desembargador Galdino Toledo Júnior, do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) determinou que a ação seja reaberta para que a família do apresentador possa ser citada no processo e responder ao recurso apresentado.Em disputa está a herança deixada por Gugu, que é avaliada em R$ 1 bilhão.

STJ atende suposto namorado de Gugu e suspende ação de Rose por união estável

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Celebridades

Clientes de planos de saúde individuais e familiares podem ter dois reajustes em 2023, caso seja o ano em que o convênio médico esteja autorizado a aplicar o aumento por faixa etária. Nesta segunda-feira (12), a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) definiu em até 9,63% o percentual de reajuste anual permitido para esses convênios.O reajuste anual é válido entre maio deste ano e abril de 2024 para os planos individuais e familiares contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à lei nº 9.656/98. A alta, que deve ser aplicada apenas no mês de aniversário, deve atingir 8 milhões de contratos. O índice não é válido planos coletivos empresariais ou por adesão (contratados por meio de sindicatos ou associações).Segundo Leonardo Camiza Machado, sócio do Silveiro Advogados e membro da comissão especial do direito à saúde da OAB/RS (Ordem dos Advogados do Brasil do Rio Grande do Sul), o aumento do convênio por mudança de faixa etária depende do tipo de contrato e de quando ele foi assinado.A ANS explica que o reajuste por mudança na idade é válido para qualquer tipo de plano, inclusive os coletivos empresariais e por adesão.Em nota, a ANS informa que a legislação que trata sobre o reajuste por faixa etária é válida para todos os tipos de plano de saúde, sejam individuais, familiares ou coletivos. Segundo a agência, esse tipo de reajuste, "previsto na legislação do setor, se justifica em razão da mudança do perfil de utilização dos serviços de saúde. [...] Caso os preços fossem formados para cada idade, os mais jovens teriam preços mais atrativos, enquanto os mais idosos poderiam ter preços muito elevados ou inviáveis."Para quem tem plano de saúde com contrato celebrado antes de janeiro de 1999, a faixa etária depende do que está no contrato. Para os assinados até dezembro de 2003, há sete faixas etárias, que vão de zero a 17 anos, 18 a 30 anos, 30 a 39, 40 a 49, 50 a 59, 60 a 69 e, por fim, 70 anos ou mais.Contratos assinados a partir de 1º de janeiro de 2004 seguem as regras atuais da ANS, que considera dez faixas etárias nas quais é possível aplicar reajuste por idade, sendo que a última é aos 59 anos.Giselle Tapai, especialista em direito do consumidor com foco em saúde e sócia do Tapai Advogados, afirma que, no ano em que houver a possibilidade de reajuste por faixa etária, o consumidor pode, sim, ter dois aumentos, mas há limitações, conforme normas da ANS."A ANS não interfere no índice do reajuste que a operadora do plano de saúde quer aplicar, desde que sejam respeitadas duas regras. A primeira é que não pode haver uma variação superior a seis vezes entre a primeira e a última faixa etária", diz.A segunda regra a ser seguida pelos planos de saúde é que o aumento acumulado entre a sétima faixa, de 44 a 48 anos, e a última (59 anos), não pode ser superior ao reajuste que foi dado entre a primeira e a sétima faixa."O objetivo dessa regra é impedir que a operadora de saúde concentre os índices mais altos do reajuste para as últimas faixas etárias, prática muito comum e que tem como objetivo tornar o preço da mensalidade inviável para o idoso, pois este representa um risco muito maior para as empresas privadas de planos de saúde", explica Giselle.A advogada Sandra Franco, especialista em direito médico e da saúde, diz que, além das normas determinadas pela ANS no reajuste por faixa etária, não há nenhuma outra forma de proteção ao consumidor do impacto que o reajuste duplo terá no orçamento familiar.No entanto, ela recomenda que, se o cliente julgar que seu reajuste é abusivo, mesmo no ano em que é permitido aplicar o aumento duplo, ele deve procurar a operadora antes de entrar com qualquer ação judicial. "Sempre é possível buscar a via do Judiciário, mas recomendo antes buscar explicações junto à própria operadora", diz.Segundo a ANS, se a operadora não esclarecer a questão, é possível registrar reclamação na própria agência, por meio do site (clique aqui para registrar sua queixa), e por telefone, no Disque ANS (0800-7019656) ou 0800-0212105, para deficientes auditivos, de segunda a sexta-feira, das 8h às 20h, com exceção dos feriados.Também é possível acionar os núcleos da ANS existentes em 12 cidades do país, de 2ª a 6ª feira, das 8h30 às 16h30, exceto nos feriados. Clique aqui para ver os endereços. Quem for fazer a reclamação pela internet terá de informar o CPF e criar uma senha de acesso.COMO FUNCIONA O REAJUSTE DOS PLANOS DE SAÚDE INDIVIDUAIS E FAMILIARES?O percentual anual de reajuste dos planos de saúde individuais e familiares contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à lei nº 9.656/98 é definido pela ANS geralmente entre os meses de maio e junho.O plano de saúde pode passar a aplicar o reajuste após a publicação no Diário Oficial da União, limitando-o ao percentual definido pela agência, mas somente na data de aniversário do contrato do convênio médico.&nbsp;COMO É FEITO CÁLCULO DO REAJUSTE?Desde 2019, a ANS utiliza metodologia de cálculo que combina a variação das despesas assistenciais com a inflação medida pelo IPCA (Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo), que é a inflação oficial do país medida pelo IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística). Para chegar ao cálculo final, há ainda o desconto do subitem plano de saúde dentro do índice de inflação.O cálculo tem como base a diferença entre as despesas assistenciais por cliente deste tipo de plano entre um ano e outro. Dessa forma, o índice de 2023 é o resultado dos gastos dos planos em 2022 em comparação com 2021.Em 2022, o reajuste foi de 15,5%. Neste ano, ficou em 9,63%. Na avaliação da agência, o percentual menor indica que "a situação do setor está voltando aos patamares normais de utilização", prejudicada pela pandemia de coronavírus.&nbsp;PODE HAVER COBRANÇA RETROATIVA?Sim. O reajuste definido em junho é válido de maio de 2023 a abril de 2024. Como neste ano o reajuste foi definido neste mês para os contratos que com aniversário entre maio e julho, a cobrança deverá ser iniciada, no máximo, até agosto, retroagindo até o mês em que ocorreu a assinatura do contrato.&nbsp;Para os demais, as operadoras deverão iniciar a cobrança em até, no máximo, dois meses após o aniversário do contrato, retroagindo até o mês de aniversário.&nbsp;COMO SABER SE O VALOR COBRADO NA MINHA FATURA ESTÁ CORRETO?Segundo a ANS, o boleto de pagamento enviado pela operadora deve informar o índice autorizado pela agência reguladora; o nome, o código e o número de registro do plano; o mês previsto para o próximo reajuste, e o número do ofício de autorização da ANS. Além disso, os valores precisam ser claros e estar discriminados.&nbsp;VEJA UM EXEMPLO:Plano de saúde que custa R$ 100, com aniversário em maio. Reajuste autorizado pela ANS é de 9,63%Mensalidade de maio/23 R$ 100: sem reajusteMensalidade de junho/23: R$ 100: sem reajusteMensalidade de julho/23: R$ 109,63 (mensalidade reajustada) + R$ 9,63 (diferença do reajuste de maio). Valor total a ser pago em julho/23: R$ 119,26Mensalidade de agosto/23: R$ 109,63 (mensalidade reajustada) + R$ 9,63 (diferença do reajuste de junho). Valor total a ser pago em agosto/23: R$ 119,63Mensalidade de setembro/23: R$ 109,63&nbsp;A OPERADORA PODE APLICAR REAJUSTE MAIOR?Não, o aumento anual está limitado ao percentual definido pela ANS para este tipo de contrato. Há, no entanto, a possibilidade de cobrança por mudança de faixa etária, que é um outro aumento a ser aplicado pelo plano por meio de contabilidade própria. Neste caso, além de respeitar a faixa etária, é preciso seguir outras regras definidas pela ANS que limitam cobranças abusivas.&nbsp;SE O PLANO DE SAÚDE QUISER APLICAR REAJUSTE MENOR, É POSSÍVEL?Sim, é possível aplicar reajuste menor, mas as operadoras não costumam aplicar esta prática. O índice de 9,63% veio abaixo do esperado pelo setor. A Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) projetava que o reajuste ficaria entre 10% e 12%.

Consumidor pode ter dois reajustes do plano de saúde no mesmo ano; entenda como funciona

Economia

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) decidiu nesta quinta-feira (23) ampliar a cobertura dos planos de saúde para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, como o TEA (Transtorno do Espectro Autista).A normativa começa a valer no próximo dia 1º de julho, quando passará a ser obrigatória a cobertura de qualquer técnica ou método indicado pelo médico assistente para tratamento de algum dos transtornos enquadrados na CID F84 (Classificação Internacional de Doenças).O texto determina que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta englobem todos os transtornos da CID F84. Para isso, foi ajustado o anexo 2 do Rol de Procedimentos da ANS, que lista o que é de cobertura obrigatória dos convênios.ANS ampliou cobertura para transtornos globais do desenvolvimento Zanone Fraissat. Em decisão recente, de 8 de junho, o STJ (Superior Tribunal de Justiça) desobrigou as operadoras de custear procedimentos não incluídos na lista de cobertura da ANS. E um dos tratamentos mais afetados foi o das crianças com transtorno do espectro autista, já que muitas das terapias não constam na lista.Com a decisão, favorável às empresas, firmou-se o entendimento de que o rol da ANS é taxativo --e não exemplificativo.Chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a lista especifica consultas, exames, terapias e cirurgias que constituem a cobertura obrigatória dos planos de saúde regulamentados, ou seja, contratados após 2 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei 9.656/98. Segundo a ANS, o rol tem atualmente cerca de 3.000 procedimentos.A mudança anunciada nesta quinta-feira foi aprovada em reunião extraordinária da Diretoria Colegiada da agência.Transtorno global do desenvolvimento O transtorno global do desenvolvimento é caracterizado por um conjunto de condições que geram dificuldades de comunicação e de comportamento, prejudicando a interação dos pacientes com outras pessoas, bem como o enfrentamento de situações cotidianas.De acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID10), são considerados transtornos globais do desenvolvimento:Autismo infantil (CID10-F84.0) Autismo atípico (CID10-F84.1) Síndrome de Rett (CID10-F84.2) Outro transtorno desintegrativo da infância (CID10-F84.3) Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados (CID10-F84.4) Síndrome de Asperger (CID10-F84.5) Outros transtornos globais do desenvolvimento (CID10-F84.8) Transtornos globais não especificados do desenvolvimento (CID10-F84.9)De acordo com a ANS, existem diversas formas de tratar esses transtornos, e a escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe assistente com a família do paciente.Entre as técnicas estão o modelo applied behavior analysis (ABA), o modelo Denver de intervenção precoce (Denver ou ESDM), a integração sensorial, a comunicação alternativa e suplementar --ou picture exchange communication system (PECS)--, entre outras.

ANS amplia cobertura para tratamento de autismo e outros transtornos

Saúde 

O presidente do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ministro Humberto Martins, proibiu o município de Urucurituba, no Amazonas, de gastar R$ 700 mil na contratação da dupla goiana Bruno &amp; Marrone e do grupo de pagode Sorriso Maroto. A decisão foi publicada nesta quinta-feira (16) e atendeu um pedido do Ministério Público do Amazonas (MP-AM).O ministro acatou o argumento do MP-AM sobre a situação dos serviços essenciais no município e salientou na decisão que a cidade, que tem cerca de 20 mil habitantes, possui “graves problemas com serviços básicos” devido à “grande precariedade nos serviços de saneamento básico, educação, saúde, infraestrutura, entre tantos outros essenciais.”O Ministério Público anexou fotos ao pedido que comprovam esses problemas, segundo entendimento do STJ. O MP argumentou que, diante da situação da prestação dos serviços descrita e do “altíssimo custo dos shows”, a realização do evento representaria lesão à ordem pública administrativa.  “Há escolas inacabadas. As ruas da cidade encontram-se em péssimo estado, inclusive a rua principal, defronte ao Rio Amazonas, que está com trecho erodido há mais de 30 dias, sem conserto. Apenas 23% da população conta com tratamento de esgoto. E, não bastasse isso tudo, os dados trazidos ainda evidenciam que existem ações judiciais buscando adequação de prestação de serviços, como por exemplo, em relação ao aterro sanitário da cidade”, escreveu o ministro na decisão.A dupla Bruno &amp; Marrone receberia um cachê de R$ 500 mil e o Grupo Sorriso Maroto R$ 200 mil para se apresentarem na XVII Festa do Cacau, que estava prevista para ocorrer entre 15 e 18 de junho deste ano. A decisão determina que o Tribunal de Justiça do Amazonas (TJ-AM) tome as medidas necessárias.